各科室：
　　病历书写是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据，是医疗工作不可缺少的重要组成部分，是临床医护人员必须掌握的基本功之一。病历又是衡量医护质量和医疗水平的重要依据，是鉴定医疗纠纷、评定伤残等级的法律依据。
　　经院办公会决定，为确保诊疗质量和病历文书质量，依据当地规定结合我院实际，特制定本制度和条例，自2016年04月01日起实施。
　　第一章 病历书写的基本规范
　　第1条 包括门急诊病历和住院病历，要求真实、系统、完整和符合当地统一规格。要求客规、准确、及时、规范。
　　第2条 包括观察、问诊、查体、辅诊检查、诊断、治疗、护理等资料，并进行归纳、分析、整理记录。
　　第3条 通常要求用蓝黑墨水书写或电脑打印、蓝黑墨水签名。使用医学术语，文字工整、清晰、准确、语句通顺、标点正确。不得刮、粘、涂等掩盖错字，应在错字上划双线，保留可辨原记录，并签名和修改时间。医助、实习进修生和试用期医师所写文书，上级医师审阅签字。
　　第4条 用中文书写，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和病名可使用外文。日期和时间一律用阿拉伯数字，24小时制记录。
　　第5条 按当地规定完善签订病人知情同意书、法定代理人或关系人委托书等，患方无法签名的用指纹。
　　第二章 门急诊病历书写内容及要求
　　第6条 门急诊病历按国家和当地规定书写，交病人保管，接诊医师同时电脑存档。
　　第三章 住院病历书写内容及要求
　　第7条 入院记录、再入院记录、24小时内入出院记录、死亡记录均24小时内完成，经治医师签名并呈上级医师及时审签。
　　第8条 首次病程记录由经治医师或值班医师书写，入院8小时内完成，包括病历特点、诊断根据及鉴别诊断、初步诊断和诊疗计划等。
　　第9条 日常病程记录要连续反映住院期间诊疗全过程，并应分析病情变化，讨论诊断和疗效。入院后、手术后病程记录应连续3天，每天至少1次。
　　第10条 危重病人随时记录病情变化和处理过程，重病人至少2天记录一次，对稳定患者至少3天记录一次。
　　第11条 调整更改诊疗方案，特殊药物（如抗生素等专用药）始用和停用、7辅诊检查申请（开医嘱）日和收到检查结果报告日、有创诊疗技术操作日或闭合复位等，主治医师当日必须记录应用项目及其理由或适应证和技术操作过程。分析辅诊检查结果、分析疗效，并规范整齐贴好各项报告单，当班护士亦作相应护理记录。
　　第12条 各项有创手术操作，应术前填写手术申请单或通知单（一式三份，医务部、手术室和病区各一份）和术前小结，术后术者即刻书写术后小结记录。
　　第13条 上级医师日常查房，应对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗方案和疗效，作出分析和指示。经治医师当日书写“上级某某（含职称）查房”记录，上级医师加签名。我院主治医师或无主治医师的病区主任首次查房应在入院当日迟次日内完成，并书写或审签“首次病程录”，审签入院记录，确定明确诊断。此后病区主任或主治医师每日带领大查房。我院创伤或骨病中心主任（学科带头人）至少每周每病区大查房2次。经治管床执业医师每天对所管病人查房至少2次。对危重病人经治医师和上级医师要随时查房观察并记录。
　　第14条 阶段小结每月一次，经治医师书写，上级医师审签。调换管床医师病人转出转入，执业医师当日书写交班记录/转出小结，可代替阶段小结，上级医师当日审签。接班记录、转入记录在24小时内完成，包括一般项目、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况和诊断、注意事项或接后诊疗计划、医师签名。
　　第15条 抢救记录由抢救医师随时书写，上级医师及时审签。未能及时书写的，抢救结束后6小时内据实补记并注明。内容包括病情、抢救措施和时间（具体到分钟）、参加医务人员姓名和职称等。
　　第16条 会诊记录，分别由申请医师和会诊医师书写，申请会诊病程记录和会诊申请单由经治医师书写其患者病情和诊疗情况，申请理由和目的，即刻告知会诊医师并陪同会诊。会诊医师对常规会诊应在会诊申请发出后48小时内完成会诊记录，急会诊时应在会诊申请发出后10分钟内到诊，亦即刻完成会诊记录。会诊意见书写在会诊申请单上，包括会诊医师的会诊意见、所在科室、职称、会诊时间及会诊医师签名，申请会诊单入病历。申请会诊医师当日在病程记录中记录会诊意见和执行情况。
　　第17条 术前小结是经治医师对病情的总结。包括病情、诊断、手术指征，手术名称和方式，拟麻醉方式、注意事项等。
　　第18条 手术记录通常由术者在术后24小时内完成，特殊情况下可第一助手书写后术者签名。包括手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况，手术名称、术前术中诊断、术者和助手姓名、麻醉方式等。
　　第19条 手术安全核查记录，由术者、麻醉者和巡回护士三方在病人麻醉前、手术前和离手术室前，对患者、手术部位和术式、术中所用物品的核对，确认签名。手术清点记录在手术结束时即刻完成，对术中所用敷料、器械、数量的清点核对，由巡回和器械护士核对签名。无器械护士的手术由巡回护士和术者或助手核对签名。
　　第20条 术后首次病程记录，是术者或助手在术后即时完成的记录，包括手术时间、术中诊断、麻醉、术式、手术经过、术后处理和术后注意事项等。
　　第21条 出院记录是经治医师对患者住院期间诊疗情况的总结，在出院前当日完成一式二份，交病人一份，入病历一份。包括入出院日期、诊疗过程、入出院诊断、入出院情况、出院医嘱和医师签名等。
　　第22条 死亡记录是经治医师对死亡患者在住院期间诊疗和抢救经过的记录，在患者死亡后24小时内完成。
　　第23条 病重（病危）患者护理记录是护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观记录，应随时完成。
　　第24条 病人同意书、手术同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查、特殊治疗同意书及病危通知书由经治医师及时书写，医患双方及时签名，麻醉同意书在麻醉前由麻醉师与患者双方签名。
　　第25条 上述病历书写的规范与要求及其他相关要求，依据国家卫生部下发自2010年3月1日起施行的规定结合我院实际情况而定。住院病历首页按照卫生部修订通知的规定书写。
　　第四章 我院住院病历管理制度
　　第26条 医护各职人员努力学习骨科专业理论、实践技能和医疗文书规范要求，确保病历质量，出院病历按时保质保量归档。病案室是病历质量检查监督的职能部门，不定期深入病区督查，医务部每月组织病区病历抽查2次，提出修缮意见。各病区各职医护人员应当尊重其修善意见。
　　第27条 经治医师和护士按时保质完成各项医疗文书，并呈报上级医师和病区科主任按时审阅、修改、签名完毕。各病区设高年资医师任病历质量监督员协助主任随时检查督促病历质量和及时书写与上级审签。
　　第28条 科主任和护士长在病人出院当日催促相关医护人员完善病历书写、审签和首页审签，出院24小时内经治医师将出院病历整理审签完毕交护士长进一步检查整理完善，确保出院后三天（72小时）内由护士长保质保量送达病案室。
　　第29条 病案室接受登记后，2-3天内整理、检查完毕，装订归档。如发现误漏之处，写明不合格处清单，连同病历退回科主任安排相关人员重整，并签收时间。科室在2-3天内修善重整完毕派医务人员送回病案室，并在病案室登记簿上注明签送时间。
　　第30条 病案室和各科病区主任、病历质量监督员和护士长日常随时检查审阅住院病历，指出不合格处，督促医护责任人次日内修善补写完毕。
　　第31条 病案室逐月重点选择归档病历10份，报医务部组织病历质量管理委员会成员和其他高职称医师会审，按当地要求审核评定等级。如发现不合格处，写明清单，按第29条处理。未归档病历一律不得复印。
　　第32条 各病区当月甲级病历比必须≥98%，乙级病历比≤2%，不允许存在丙级病历。